Bulletin d'adhésion à nous retourner
| M - Mme - Melle .............................................................................................. |
| Prénom .............................................................................................................. |
| Adresse ............................................................................................................. |
| Code Postal ....................................................................................................... |
| Ville ................................................................................................................... |
| Tel ..................................................................................................................... |
| E-mail ................................................................................................................ |
FORFAIT ANNUEL
Boulonnais ou GPSO* individuel : 100 €
Boulonnais ou GPSO* couple : 150 €
Autre ville individuel : 160 €
Autre ville couple : 240 €
Non imposable, étudiant, RMIste, chômeur, personne handicapée
: 40 €
(merci de bien vouloir joindre le justificatif donnant droit à cette
réduction)
* Le Grand Paris Seine-Ouest regroupe Boulogne-Billancourt, Chaville, Issy-Les-Moulineaux,
Meudon, Sèvres, Vanves et Ville d'Avray
A LA CARTE DE 6 CONFERENCES
1ère carte : 40 €
renouvellement : 30 €
Choisissez votre formule et envoyez ce coupon rempli
accompagné du chèque correspondant
à l'ordre du FORUM UNIVERSITAIRE
60 rue de la Belle Feuille
92100 Boulogne
En accord avec la réglementation fiscale, les adhésions forfaitaires
annuelles font l'objet d'un reçu fiscal ouvrant droit à une
réduction d'impôt sur le revenu selon les dispositions en vigueur.