Bulletin d'adhésion à nous retourner

M - Mme - Melle ..............................................................................................
Prénom ..............................................................................................................
Adresse .............................................................................................................
Code Postal .......................................................................................................
Ville ...................................................................................................................
Tel .....................................................................................................................
E-mail ................................................................................................................


FORFAIT ANNUEL

Boulonnais ou Sévrien individuel : 95 €
Boulonnais ou Sévrien couple : 125 €
Autre ville individuel : 155 €
Autre ville couple : 200 €
Non imposable, étudiant, RMIste, chômeur : 30 €

 

A LA CARTE DE 6 CONFERENCES

1ère carte : 35 €
renouvellement : 25 €

Choisissez votre formule et envoyez ce coupon rempli
accompagné du chèque correspondant
à l'ordre du FORUM UNIVERSITAIRE

En accord avec la réglementation fiscale, les adhésions forfaitaires
supérieures à 30€ font l'objet d'un reçu fiscal ouvrant droit à une
réduction d'impôt sur le revenu selon les dispositions en vigeur.

Pour imprimer cliquer ici